Osteoporose: o que ela causa e como tratar?
Segundo o manual brasileiro de osteoporose, esta é uma doença osteometabólica sistêmica caracterizada pela redução na densidade e qualidade óssea.
Tem como desfecho clínico mais importante a ocorrência de fraturas por baixo impacto, particularmente na coluna, no antebraço e no quadril.
A fragilidade óssea decorre tanto de uma diminuição da quantidade óssea, estimada pela medição da Densidade Mineral Óssea (DMO), como do comprometimento da qualidade óssea, decorrente de um conjunto de propriedades que incluem a microarquitetura óssea e a taxa/grau de remodelação óssea.
Quais as causas da doença? Existem fatores de risco para sua ocorrência?
No entendimento atual, três elementos principais compõem os pilares da fisiopatologia da osteoporose:
Pico de massa óssea inadequado
Como a economia de massa óssea é feita principalmente na infância e adolescência, diante de um paciente com osteoporose é importante saber como era sua saúde nesta fase para compreender se ele teve um adequado acúmulo de massa óssea, ou se, pelo contrário, condições desfavoráveis (como desnutrição, doenças graves ou longos períodos acamado) contribuíram para o surgimento da osteoporose.
Como desdobramento desse conhecimento, torna-se essencial estimular boas práticas de saúde em crianças e adolescentes, a fim de garantir boa saúde óssea e máximo acúmulo de massa óssea.
Para tal, é preciso estimular a prática de atividade física regular, adequada ingestão de leite e derivados e exposição frequente à luz solar.
Deve-se ressaltar, entretanto, que a capacidade de cada indivíduo acumular massa óssea durante a infância e adolescência é determinada pela predisposição genética, explicando a ocorrência de osteoporose idiopática (genética).
Perda óssea com a menopausa e o envelhecimento
Algumas alterações a partir dos 50 anos resultam em perda de massa óssea em graus variáveis, por exemplo:
Remodelação óssea - maior reabsorção óssea após a menopausa e menor formação óssea com o envelhecimento;
Assim, a osteoporose acontece quando essas perdas suplantam a economia de osso construída até o pico de massa óssea.
Evolução desfavorável de características geométricas e microarquiteturais dos ossos – por exemplo, afilamento cortical e perda de conectividade das trabéculas.
Doenças, medicações ou condições que causem osteoporose secundária
As causas de osteoporose secundária podem ocorrer em qualquer momento da vida e resultar em prejuízo para o osso, contribuindo para o surgimento da osteoporose.
Considera-se que osteoporose pós-menopausa, osteoporose senil e osteoporose idiopática (predisposição genética) sejam formas de osteoporose primária, na qual a doença se inicia primariamente no esqueleto.
Por outro lado, todas as situações mostradas a seguir afetam o osso e podem ser causas de osteoporose secundária:
Fatores de risco modificáveis
- Consumo de álcool;
- Tabagismo;
- Baixo índice de massa corpórea;
- Má nutrição;
- Deficiência de vitamina D;
- Desordens alimentares;
- Sedentarismo;
- Baixa ingestão de cálcio;
- Quedas frequentes.
Fatores não modificáveis
- Idade;
- Sexo feminino;
- História familiar de osteoporose;
- Menopausa precoce não tratada ou hipogonadismo masculino;
- História de quedas;
- História familiar de fratura de quadril.
Quais os principais sintomas da osteoporose? Quando procurar um médico?
A osteoporose é caracterizada como um problema de saúde pública associada a muitas fraturas em todo o mundo.
No entanto, ela não tem manifestações clínicas evidentes até que haja uma fratura. Inclusive, cada fratura por fragilidade aumenta o risco de novas fraturas. Assim, esta doença pode levar à incapacidade e, muitas vezes, dores nos pacientes acometidos.
Uma vez que não apresenta sintomas claros, o diagnóstico através de check ups médicos torna-se essencial.
Todavia, essa doença continua a ser subdiagnosticada e seu manejo, englobando tratamentos farmacológicos ou não farmacológicos, permanece abaixo do necessário.
Sabemos que uma fratura vertebral incidente prediz fortemente risco aumentado de outra fratura vertebral, já no ano seguinte. Além disso, cerca de metade dos pacientes com fratura de quadril já tiveram uma fratura anterior.
Sendo assim, é interessante procurar o médico sempre que o paciente apresentar risco elevado para fraturas:
- Mulheres acima de 65 anos ou homens acima de 70 anos;
- Mulheres pós menopausa ou na transição menopausal;
- Adultos com antecedente de fratura por fragilidade, condição clínica, ou uso de medicamentos associados à baixa massa óssea ou perda óssea.
Quais os principais riscos do paciente com osteoporose?
O principal risco da osteoporose é a fratura que pode gerar:
- Dor;
- Deformidade;
- Incapacidade física;
- Perda de altura, caso a fratura seja vertebral - ressaltamos que o valor de corte na redução da altura do paciente para detecção de osteoporose é de 2,0 cm.
Como é feito o diagnóstico?
O diagnóstico clínico de osteoporose pode ser feito na presença de uma fratura por fragilidade, principalmente na coluna, quadril, punho, úmero e costela, mesmo sem a avaliação/medida da densitometria óssea.
As fraturas por fragilidade resultam de forças mecânicas que, normalmente, não levariam a fratura em pessoas sem osteoporose. Assim, são aquelas que ocorrem espontaneamente ou por traumas menores, como uma queda da própria altura.
Além disso, certos locais do esqueleto, incluindo o crânio, coluna cervical, mãos, pés e tornozelos, não estão associados a fraturas por fragilidade.
As fraturas por estresse também não são como as de fragilidade, pois são decorrentes de lesões repetitivas.
A densidade óssea reduzida é um importante fator de risco para fraturas por fragilidade. Ou seja, à medida que o escore T diminui, o risco relativo de fratura aumenta.
Esse princípio torna o escore T um meio eficaz de identificar os pacientes com maior risco de fratura e oferece um ponto de corte que permite o diagnóstico da doença.
A fratura vertebral é a manifestação clínica mais comum da osteoporose. No entanto, a maioria dessas fraturas (aproximadamente dois terços) é assintomática ou pouco sintomática, por isso não são reconhecidas pelo próprio paciente.
Estas são, em geral, as microfraturas, decorrentes de movimentos do dia a dia, como por exemplo, dobrar o tronco para frente para varrer o piso, arrumar uma cama, pegar objetos leves do chão, cozinhar.
Então, na grande parte das vezes, elas são diagnosticadas como um achado incidental na radiografia de tórax ou de abdômen.
A maioria das mulheres na pós-menopausa com osteoporose tem perda óssea relacionada à deficiência de estrogênio e/ou idade.
Assim, a avaliação inicial inclui um histórico para identificar os fatores de risco clínicos para fratura e outras condições que contribuem para a perda óssea, além de um exame físico e testes laboratoriais básicos.
Aqueles com resultados iniciais anormais podem necessitar de testes adicionais para detectar causas potencialmente reversíveis de osteoporose.
Além disso, os baixos escores Z da DMO (comparação por idade) identificam os indivíduos que precisam de avaliação adicional para causas secundárias de osteoporose.
Recentemente, um posicionamento do National Bone Health Alliance Working Group recomendou que o diagnóstico de osteoporose pudesse ser realizado quando o paciente tivesse a presença de fratura vertebral, fratura do úmero proximal ou fratura do quadril decorrente de trauma de baixo grau ou quando tivesse uma determinação de um risco elevado de fratura por meio do FRAX®, mesmo sem um escore T menor que 2,5 (osteopenia).
Como é o tratamento da osteoporose?
A educação nutricional é importante no tratamento da osteoporose para que o consumo de lácteos não seja retirado da alimentação sem necessidade.
Além disso, estudos robustos demonstraram que a suplementação de vitamina D, especialmente quando associada a cálcio, reduz risco de fraturas de quadril e de fraturas não vertebrais.
Estudos para avaliar os efeitos da suplementação com vitamina K sobre risco de fraturas apresentam ainda baixa qualidade e vieses metodológicos. Portanto, não há evidências que justifiquem sua suplementação rotineira para a prevenção ou tratamento da osteoporose, a não ser nos casos comprovados de deficiência.
A saúde musculoesquelética não depende apenas de ossos saudáveis, mas também de músculos fortalecidos.
Assim, a redução da massa óssea e as fraturas por fragilidade são desafios que não podem ser enfrentados apenas com medicamentos.
Dessa forma, medidas físicas e de reabilitação desempenham um papel fundamental após a fratura.
Por meio do exercício e das atividades esportivas, pode-se conseguir um melhor desenvolvimento osteoarticular, das condições pulmonares, cardiocirculatórias e do sistema nervoso.
Então, a reeducação muscular e a execução de exercícios de resistência e de propriocepção, além de garantir a melhora da massa óssea, contribuem para o fortalecimento e a adequação postural, elementos-chave para a redução do risco de quedas e novas fraturas.
A terapia de reposição hormonal e os moduladores seletivos do receptor do estrogênio (SERMs) são uma opção efetiva e segura no tratamento da osteoporose e na prevenção de fraturas por fragilidade.
Devemos sempre considerar a sua indicação no tratamento sequencial da osteoporose, principalmente para mulheres jovens e com risco baixo de fratura em 10 anos.
Pela relevância clínica das fraturas por fragilidade, torna-se importante a utilização de fármacos que as reduzam.
Por exemplo, os bifosfonados estão associados a reduções nos riscos de fratura vertebrais, não vertebrais e de quadril, assim, são considerados importantes na estratégia de tratamento da osteoporose.
No entanto, orientamos interrupções no tratamento devido os potenciais riscos desses medicamentos quando usados por tempo prolongado, mas isso irá depender da gravidade para o risco de fraturas.
É possível prevenir a doença?
A osteoporose é uma doença que pode ser prevenida quando se adotam precocemente hábitos saudáveis, como a prática de exercícios físicos, dieta com adequado aporte de cálcio e proteínas, ingestão moderada de bebida alcoólica e cessação de tabagismo.
Para se ter uma ideia, a escolha de um estilo de vida saudável pode influenciar entre 20% e 40% no pico da massa óssea do adulto.
Além disso, o diagnóstico precoce e a quantificação da perda óssea e do risco de fratura são importantes.
Isso porque, temos grande disponibilidade de terapias que podem retardar ou mesmo reverter a progressão da osteoporose e, principalmente, evitar as fraturas.
Então, não deixe de fazer visitas periódicas ao médico, principalmente se você possui os fatores de risco que citamos aqui.
Cuide da sua saúde e atue na prevenção sempre que possível!
Formação Dr. André Kirihara
- Graduado na Faculdade de Medicina de Jundiaí;
- Residência em Medicina Física e Reabilitação no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP);
- Especialista pela Sociedade Brasileira de Medicina Física e Reabilitação (SBMFR);
- Preceptor na Especialidade de Medicina Física e Reabilitação no HCFMUSP nos anos de 2015 e 2016;
- Certificação em Tratamento por Ondas de Choque pela Sociedade Médica Brasileira de Tratamento por Ondas de Choque (SMBTOC) e pela International Society of Medical Shockwave Treatment (ISMST);
- Membro Efetivo da SMBTOC e ISMST desde 2015;
- Médico Assistente do Ambulatório de Pesquisa em Tratamento por Ondas de Choque do Instituto de Medicina de Reabilitação (IMREA) do Hospital das Clínicas da USP / Rede Lucy Montoro;
- Médico da Axis Clínica de Coluna.
